造血干（gàn）细胞移植（zhí）（HSCT）是将（jiāng）健康的造血干细胞输注（zhù）给放、化疗后的患者，以替代患者（zhě）病态或衰竭的骨髓，使患者造血和免（miǎn）疫系统重建。HSCT由美国Fred Hutchinson癌症研究中心的Thomas教授于20世纪50～70年代（dài）逐渐引入临（lín）床，经过几十年的发展，现已广泛用于（yú）血液疾病。本文梳理HSCT预处理、移植方式（shì）以（yǐ）及术（shù）后反应的（de）专（zhuān）家观点（diǎn）。

     造血干细胞移植预处理：增加强度（dù）还是合理选择药物？ 

     造血干（gàn）细胞（bāo）移（yí）植是用于治疗血液（yè）系统各种良、恶性疾（jí）病的有效（xiào）方法（fǎ）。预处理是HSCT的开始，关系到移植的成败（bài）。

      以放疗为基础（chǔ）的预处理

全身放疗（TBI）具有较强的（de）免疫抑制作用和（hé）抗（kàng）肿瘤活性作用，与化疗（liáo）药物之间没有交叉耐药（yào），能够穿（chuān）透（tòu）中枢（shū）神（shén）经系统及睾丸等由于生理屏（píng）障（zhàng）造成的肿瘤细胞（bāo）庇护（hù）所。较高（gāo）剂量的（de）TBI可以（yǐ）减低复发率，但是剂量过（guò）大会增加严重并（bìng）发（fā）症的发生。分次照射（shè）可以（yǐ）在减低（dī）器官（guān）毒性的同时保持抗肿瘤（liú）效应，因为正常组织比白血病细胞具有更强的损伤修复功能。

以化疗为（wéi）基础的预（yù）处理

为了避免高剂（jì）量TBI的近期及远期毒（dú）性，越来（lái）越多的医疗结构采（cǎi）用高剂量化疗、马利兰（Bu）为基础的预处理方案。Bu作为预处理（lǐ）方（fāng）案的组成部分具有（yǒu）与TBI类（lèi）似的优势，它（tā）具有较（jiào）广谱的抗肿瘤（liú）作用，与其他（tā）烷（wán）化剂（jì）之间没有交（jiāo）叉耐药，而且可以透过血（xuè）脑屏障，对（duì）中枢神经系统白血病具有预防和治疗作用。Bu稳（wěn）态血（xuè）药（yào）浓度与预后具有很强（qiáng）的（de）相关性。口服Bu在（zài）不同个体间的稳态血药浓度（dù）差异很大，被认为是肝静脉（mò）闭塞病重要的高危因素，影响了Bu-Cy方案的疗效，静（jìng）脉（mò）Bu的应用使Bu血药浓度（dù）波动带来的毒副反应（yīng）明显（xiǎn）减少（shǎo）。

环磷酰胺（Cy）由于（yú）具有很强的（de）免（miǎn）疫抑（yì）制活（huó）性，但（dàn）大剂量（liàng）Cy的应用会带来很（hěn）多致命毒副作（zuò）用（yòng）。氟达拉滨（Flu）具有免疫（yì）抑制作用（yòng）强、髓外毒性小的优点（diǎn），具有（yǒu）一定（dìng）的（de）抗肿瘤作（zuò）用，并且可以抑制烷化剂诱导的DNA损伤的修复，与烷化剂合用可增强后（hòu）者的抗肿瘤（liú）效果。Flu替代Cy可保留免疫抑制作（zuò）用，同时避免Cy与Bu联用导致的髓外毒性。

马（mǎ）法（fǎ）兰（Mel）具有免疫抑制作用和广谱抗肿瘤效（xiào）应，是多发（fā）性骨（gǔ）髓瘤和淋巴瘤患者预处（chù）理方案（àn）的主要组（zǔ）成药物。中国（guó）医学科学院（yuàn）血液（yè）病（bìng）医院移植中心的临床资料发现，在（zài）AML的（de）异基因移植（zhí）中，Bu+Mel+Flu+Ara-C方案与（yǔ）Bu+Cy+Flu+Ara-C预处（chù）理方案相比，复发率更低（4.3% vs 25.0%，P=0.009）。

       疾病诊断和状（zhuàng）态、有无并发症、患（huàn）者（zhě）年（nián）龄、排斥风（fēng）险、复发（fā）风险等均（jun1）影响预处（chù）理方案的选择。因病种而异（yì）、因（yīn）人而（ér）异的（de）更加个体化的预处理方案选择是（shì）本（běn）领（lǐng）域研（yán）究最终追求的目标。

      难（nán）治/复发型（xíng）急性白血病的挽救性移植具临（lín）床价值（zhí）

急性白（bái）血病发生难治/复发的主要（yào）原（yuán）因是（shì）白血病（bìng）细胞对化疗（liáo）产（chǎn）生耐药性（xìng），涉及多方面的机制（zhì），预后极差，目前尚无（wú）标准的挽救性（xìng）治疗方案可循。根据国内外研究进展、专家共（gòng）识和指南推荐，结合患者年龄、体能状况和个人意愿（yuàn），难治（zhì）/复发的白（bái）血病（bìng）患（huàn）者（zhě）可以考虑纳入临床研究或者接（jiē）受异基因造血干（gàn）细胞（bāo）移（yí）植。下面着重（chóng）介绍（shào）造（zào）血干细胞移植技术治疗难治/复发的急性白血病的移（yí）植方（fāng）式和预处理方案。

目前用于移植的造血干细胞主要（yào）来源于骨（gǔ）髓、外周血和脐带血，已经明（míng）确的是（shì）去（qù）除（chú）移植物中的（de）T细胞可减少（shǎo）移植物抗宿主病的发生率与严重程度，但移植排斥率、感染（rǎn）率（lǜ）和复（fù）发率（lǜ）均明显（xiǎn）增加。对于病情进展恶化较快、亟需快（kuài）速进行移植的难（nán）治/复（fù）发（fā）患者，非（fēi）去T的单倍体移植方式是很好的治疗选择。

传统的清髓（suǐ）性（xìng）预（yù）处理方案是以清空（kōng）骨髓和促（cù）进（jìn）植入为目（mù）的，尚（shàng）不足以彻（chè）底清除（chú）患者体内高负荷的白血病细胞，移（yí）植后复（fù）发率高达40%~70%。改（gǎi）良的清肿（zhǒng）瘤预处理方案（àn）是（shì）在传（chuán）统方案中添（tiān）加抗（kàng）肿瘤（liú）药物（wù），故亦被称为强（qiáng）化预处理方（fāng）案（àn），旨在可接（jiē）受的毒性（xìng）强度下增强抗肿瘤作用，在移植前进（jìn）一步（bù）清（qīng）除难治/复发患（huàn）者（zhě）体内残留的白血病（bìng）细胞，以提高移植生（shēng）存率（lǜ）。

某省血（xuè）液（yè）病（bìng）诊疗中心自2013年始，应用由（yóu）氟（fú）达拉（lā）滨与阿糖胞苷（gān）序贯预（yù）处理的FA5-BUCY方案治（zhì）疗难治/复发病例，2年OS可达61.2%；不同移植（zhí）类型（全相（xiàng）合、单倍体）和不同白（bái）血病负荷（移植（zhí）时骨髓（suǐ）原始细（xì）胞≤20%、>20%）的移植疗效基本相近；其中，移植前经化疗（liáo）和酪氨酸激酶抑制剂（TKI）未能获缓解的（de）Ph阳性（xìng）急（jí）淋（lín）患（huàn）者，其DFS与缓解病例相近（DFS：16.7% vs 56%，P=0.021），相（xiàng）比于Ph阴性急淋（lín）患者有更为（wéi）显著的移植后GVL效应。

该结（jié）果（guǒ）再次肯定（dìng）了挽救性移植（zhí）的（de）临床价值（zhí），高肿（zhǒng）瘤负荷状态（tài）的难治（zhì）/复发患者也并非完全没（méi）有治疗机会，同时也发现挽救（jiù）性移植（zhí）在临（lín）床应用（yòng）中（zhōng）还（hái）面（miàn）临（lín）诸多挑战，需（xū）要进一步通（tōng）过优化治疗策（cè）略以提高长期疗效和安（ān）全性。